متغیرهای کمکی برای تعدیل داده‌ها شامل سن، جنس، بیماری‌های همراه، سطح تحصیلات، درآمد، خوانش فشار خون سرپایی (BP) و بازدید از مراقبت‌های بهداشتی طی شش ماه تا یک سال قبل از تاریخ شاخص بود.
هر منطقه KP از یک سرویس مدیریت ضد انعقاد برای مدیریت درمان با وارفارین استفاده می‌کرد اما از روش‌های مختلف مراقبت DOAC استفاده می‌کرد: (1) مراقبت از نوع معمول (UC) ارائه شده توسط پزشکان حاضر، (2) مراقبت‌های معمول و یک مدل اضافی مدیریت جمعیت کامپیوتری (PMT) یا (iii) مراقبت از خدمات مدیریت ضد انعقاد تحت مدیریت داروساز.
بیش از دو سال پیگیری (متوسط)، نتایج AF در مراقبت‌های معمول و مدل‌های مراقبت از خدمات مدیریت ضد انعقاد PMT یا داروساز، تفاوت قابل‌توجهی با دریافت‌کنندگان مراقبت معمولی نداشت.
هدف خدمات مدیریت DOAC جلوگیری از عوارض جانبی دارویی در بیماران AF است. با این حال، شواهد محدودی برای نشان دادن بهبود در پیامدهای سکته مغزی و خونریزی وجود دارد. اگرچه DOAC ها پروفایل ایمنی مطلوبی دارند، مدیریت بالینی آنها با وارفارین متفاوت است.
مناسب‌ترین رویکرد برای مدیریت مستقیم ضد انعقاد خوراکی نامشخص است و تحقیقات آتی از جمله کارآزمایی‌های بالینی تصادفی (RCT) و تحلیل‌های مقرون‌به‌صرفه را تضمین می‌کند.
شرکت‌کنندگان در مطالعه تا زمانی که نتیجه مطالعه رخ دهد (معیار ترکیبی از خونریزی داخل جمجمه، سکته مغزی ترومبوآمبولیک، سایر علل عمده خونریزی یا مرگ‌ومیر)، خاتمه عضویت Kaiser Permanente یا 31 دسامبر 2020 پیگیری شدند.
مدل‌های DOAC در ابتدا به‌طور غیرمستقیم با داروی وارفارین به‌عنوان مقایسه‌کننده مشترک در بین تمام مناطق مقایسه شدند، و سپس با مقایسه مستقیم در مناطق KP (تجزیه و تحلیل post hoc).
تجزیه و تحلیل posthoc یک aHR 1.1 را برای گروه مراقبت معمول به علاوه PMT در مقابل گروه مراقبت معمول و 0.9 برای گروه AMS در مقابل گروه UC به دست آورد. خدمات مدیریت DOAC به طور قابل توجهی خطر پیامدهای نامطلوب بیماران را در مقایسه با درمان با وارفارین کاهش داد.
میانگین سنی شرکت کنندگان در مطالعه 73 سال بود. 56 درصد مرد و 67 درصد سفیدپوست غیر اسپانیایی بودند. دابیگاتران رایج ترین ضد انعقاد خوراکی مستقیم مورد استفاده در تمام مدل های مراقبتی بود.
اطلاعات توزیع دارو از داروخانه ها برای ردیابی شروع DOAC (ریواروکسابان، دابیگاتران، ادوکسابان و آپیکسابان) استفاده شد.
این تیم افراد با سابقه مثبت مصرف داروهای ضد انعقاد خوراکی در شش ماه گذشته را از مطالعه خارج کردند. کسانی که چندین ضد انعقاد خوراکی در تاریخ شاخص مصرف کردند. افرادی که قبل از تاریخ شاخص فوت کرده اند. کسانی که کمتر از یک سال عضویت KP قبل از تاریخ فهرست دارند. و کسانی که در عرض یک سال قبل از یک هفته پس از تاریخ شاخص، AF تشخیص داده نشد.
نتایج
به طور کلی، یافته‌های مطالعه نتایج قابل‌توجهی بهتری را برای بیماران AF دریافت‌کننده DOAC که توسط مراقبت‌های معمول به‌علاوه PMT یا مدل‌های مراقبت AMS مدیریت می‌شود، نسبت به مراقبت معمول نشان نداد.
نرخ بروز سالانه برای اندازه گیری مرکب به ترتیب 5.40٪ و 9.10٪ برای DOAC و وارفارین در میان دریافت کنندگان مراقبت های معمول بود.
گروه خدمات مدیریت ضد انعقاد (AMS) شامل افرادی بود که یک DOAC را تجویز کردند و به طور فعال در AMS به رهبری داروساز مدیریت درمان وارفارین ثبت نام کردند.
در مطالعه اخیر منتشر شده در JAMA Network Open، محققان نتایج مربوط به سه مدل مراقبت مستقیم ضد انعقاد خوراکی (DOAC) را برای جلوگیری از عوارض جانبی مرتبط با ضد انعقاد در میان بیماران فیبریلاسیون دهلیزی بزرگسالان (AF) مقایسه کردند.
مطالعه: ارتباط راهبردهای مدیریت مستقیم ضد انعقاد خوراکی با نتایج بالینی برای بزرگسالان مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی. اعتبار تصویر: NakharinT/Shutterstock.com
زمینه
در مجموع، 44746 نفر وارد شدند: 6182 نفر در گروه مراقبت معمولی (به ترتیب 3297 و 2885 دریافت کننده DOAC و وارفارین)، 33625 نفر در گروه مراقبت معمول و PMT (به ترتیب 21891 و 11734 در DOAC و 11734 دریافت کننده، 39 و 39 نفر در جنگ). گروه مراقبت از خدمات مدیریت ضد انعقاد (به ترتیب 2089 و 2850 دریافت کننده DOAC و وارفارین).
علیرغم بحث در محافل نظارتی ضد انعقاد، اینکه آیا برنامه‌های نظارت مستقیم ضد انعقاد خوراکی (DOAC) مورد نیاز است یا خیر، پاسخ رضایت‌بخشی ندارد.
در مورد مطالعه
میانگین نمره 3.0 برای CHA2DS2-VASc مشاهده شد [heart failure, blood pressure elevation above normal, age ≥75.0 years, stroke, diabetes, vascular disease, 65 to 74 years of age, and female gender]که به دنبال احتمال معکوس وزن دهی درمان به خوبی متعادل بود.
بیمارانی که در ابتدا توسط پزشکشان به AMS ارجاع نشده بودند، برای ثبت نام با استفاده از داده های نسخه الکترونیکی و داروخانه ها شناسایی شدند. داده‌ها بین آگوست 2021 و مه 2023 به دنبال تطبیق امتیاز تمایل (PSM) با استفاده از رویکرد احتمال معکوس وزن‌دهی درمان (IPTW) برای محاسبه نسبت‌های خطر تعدیل‌شده (aHR) تجزیه و تحلیل شدند.
دریافت کنندگان مراقبت های معمول خدمات مدیریت مستقیم ضد انعقاد خوراکی در سطح سیستم را دریافت نکردند. در مدل مراقبت معمول به همراه PMT، پزشک سلامت تجویزکننده تمام جنبه‌های استفاده مستقیم از داروهای ضد انعقاد خوراکی را مدیریت کرد و سه داروساز متخصص در مدیریت ضد انعقاد هر هفته گزارش‌هایی را از PMTهای خودکار در پرونده‌های پزشکی الکترونیکی (EMRs) دریافت کردند که افراد با احتمال DOAC را شناسایی می‌کردند. – مسائل مرتبط بر اساس داده های EMR آزمایشگاهی و مربوط به توزیع.
در مطالعه گذشته نگر فارماکوپیدمیولوژیک کوهورت حاضر، محققان بررسی کردند که آیا خدمات مدیریت درمان DOAC در سطح سیستم می تواند نتایج مرتبط با ضد انعقاد (به عنوان مثال، سکته مغزی، خونریزی و مرگ و میر) را در بین بیمارانی که داروهای ضد انعقاد مستقیم خوراکی را تحت مدل های مختلف برای مراقبت DOAC شروع می کنند، بهبود بخشد.
میزان متناظر در گروه مراقبت معمول به اضافه PMT به ترتیب 10/6 و 11 درصد و در گروه خدمات مدیریت ضد انعقاد پنج و هشت درصد بود. اندازه گیری مرکب aHR در مقایسه DOAC با وارفارین درمانی به ترتیب 0.9، 0.9 و 0.8 در گروه مراقبت معمول، مراقبت معمول به علاوه گروه PMT و گروه خدمات مدیریت ضد انعقاد بود.
در مناطقی که از خدمات مدیریت DOAC در سطح سیستم استفاده می‌کنند، درمان DOAC بهتر از درمان با وارفارین بود و نتایج کارآزمایی بالینی مشابهی داشت. با این حال، رویکرد UC نتایج بهتری نسبت به پیش‌بینی داشت، که نشان می‌دهد منطق اجرای مراقبت DOAC در مقیاس سیستم ممکن است ایده‌آل نباشد.
نتیجه
این مطالعه شامل 44746 بیمار AF بالای 18 سال بود که بین 1 اوت 2016 و 31 دسامبر 2019 با داروهای ضد انعقاد خوراکی (وارفارین یا DOAC) در سه مکان Kaiser Permanente (KP) یعنی کلرادو، شمال غربی و کالیفرنیای جنوبی شروع شدند.