برنامه های مزیت ممکن است مدت زمان اقامت را نسبت به پوشش های مدیکر کوتاه تر کند


پس از 11 روز اقامت در یک مرکز پرستاری ماهر در سنت پل، مینه سوتا، در حال بهبودی پس از سقوط، پائولا کریستوفرسون، 97 ساله، توسط بیمه‌گرش گفت که باید به خانه بازگردد.

اما کریستوفرسون و دخترش به جای اینکه راحت شوند، نگران بودند زیرا تیم پزشکی او گفتند که او به اندازه کافی خوب نیست که بتواند آنجا را ترک کند.

امی لومیس، دخترش که می‌ترسید اگر طرح مزیت مدیکر که توسط UnitedHealthcare اداره می‌شود، به پوشش مراقبت‌های پرستاری در خانه مادرش پایان دهد، گفت: «این غیراخلاقی به نظر می‌رسد. این تسهیلات به کریستوفرسون یک انتخاب داد: چند هزار دلار برای ماندن بپردازد، به تصمیم شرکت اعتراض کند یا به خانه برود.

ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی، نمایندگان خانه سالمندان و مدافعان ساکنان می گویند که برنامه های Medicare Advantage به طور فزاینده ای به پوشش اعضا برای خانه سالمندان و خدمات توانبخشی قبل از اینکه بیماران به اندازه کافی سالم باشند تا به خانه بروند پایان می دهد.

نیمی از نزدیک به 65 میلیون نفر مبتلا به Medicare در برنامه های بهداشتی خصوصی به نام Medicare Advantage، جایگزینی برای برنامه سنتی دولتی ثبت نام کرده اند. این طرح ها باید حداقل مزایای مشابه مدیکر سنتی را پوشش دهد، از جمله تا 100 روز مراقبت ماهرانه در منزل سالانه.

اما برنامه های خصوصی برای تصمیم گیری در مورد اینکه بیمار به چه میزان مراقبت در منزل نیاز دارد، آزادی عمل دارد.

اریک کروپا، وکیل مرکز حمایت از مدیکر، یک گروه حقوقی غیرانتفاعی که به ذینفعان مشاوره می‌دهد، گفت: «در مدیکر سنتی، متخصصان پزشکی در مرکز تصمیم می‌گیرند که چه زمانی فردی امن است که به خانه برود. “در Medicare Advantage، طرح تصمیم می گیرد.”

Mairead Painter، معاون انجمن ملی برنامه‌های بازرس مراقبت طولانی‌مدت ایالتی که دفتر کانکتیکات را اداره می‌کند، گفت: «مردم به خانه سالمندان می‌روند، و سپس خیلی سریع رد می‌شوند، و سپس به آنها گفته می‌شود درخواست تجدیدنظر کنند، که اضافه می‌کند. به استرس آنها زمانی که در حال تلاش برای بهبودی هستند.”

دولت فدرال به برنامه های Medicare Advantage مبلغی ماهانه برای هر فرد ثبت نام کننده پرداخت می کند، صرف نظر از اینکه آن شخص به چه میزان مراقبت نیاز دارد. بر اساس تجزیه و تحلیل آوریل توسط بازرس کل وزارت بهداشت و خدمات انسانی، این “انگیزه بالقوه بیمه گذاران را افزایش می دهد تا از دسترسی به خدمات و پرداخت در تلاش برای افزایش سود خودداری کنند.” محققان دریافتند که پوشش خانه سالمندان از جمله خدماتی است که اغلب توسط برنامه های خصوصی رد می شود و اغلب تحت پوشش Medicare سنتی قرار می گرفته است.

مراکز فدرال خدمات مدیکر و مدیکید اخیراً علاقه خود را به سرکوب انکار ناروا پوشش اعضا نشان داده است. در ماه آگوست، درخواست بازخورد عمومی در مورد چگونگی جلوگیری از محدود کردن برنامه های Advantage “دسترسی به مراقبت های ضروری پزشکی” را داشت.

محدودیت‌های پوشش خانه سالمندان پس از چندین دهه تلاش بیمه‌گران برای کاهش بستری شدن در بیمارستان، ابتکاراتی که برای کمک به کاهش هزینه‌ها و کاهش خطر عفونت‌ها طراحی شده‌اند، ایجاد می‌شود.

چارلین هرینگتون، استاد بازنشسته در دانشکده پرستاری دانشگاه کالیفرنیا-سانفرانسیسکو و متخصص در بازپرداخت و مقررات خانه سالمندان، گفت که خانه های سالمندان انگیزه ای برای تمدید اقامت ساکنان دارند. او گفت: “مدت اقامت و اشغال پیش بینی کننده اصلی سودآوری است، بنابراین آنها می خواهند مردم را تا زمانی که ممکن است نگه دارند.” بسیاری از تسهیلات هنوز تخت خالی دارند، که اثر ماندگار همه گیری کووید-19 است.

او گفت که چه زمانی خانه سالمندان را ترک کنیم “تصمیم پیچیده ای است زیرا شما دو گروه دارید که انگیزه های معکوس دارند.” او گفت: «اگر افراد به اندازه کافی سالم باشند و اعضای خانواده یا سایر منابع حمایتی و مسکن امن داشته باشند، احتمالاً در خانه وضعیت بهتری دارند. “ساکن باید در مورد آن نظری داشته باشد.”

جیل سامنر، معاون انجمن مراقبت های بهداشتی آمریکا، که نماینده خانه های سالمندان است، گفت که گروه او “نگرانی های قابل توجهی” در مورد طرح های بزرگ Advantage برای قطع پوشش دارد. او گفت: «طرح سلامت می‌تواند مشخص کند که فرد چه مدت در خانه سالمندان است، معمولاً بدون اینکه چشمی به او بیندازد.

دکتر راجیو کومار، معاون انجمن پزشکی مراقبت‌های پس از حاد و طولانی‌مدت که نماینده پزشکان مراقبت طولانی‌مدت است، گفت: این مشکل “گسترده‌تر و مکررتر شده است.” او گفت: «این فقط یک طرح نیست. “تقریباً همه آنها هستند.”

کومار گفت از آنجایی که ثبت نام Medicare Advantage در سال های اخیر افزایش یافته است، اختلافات بین بیمه گران و تیم های پزشکی خانه سالمندان افزایش یافته است. او گفت علاوه بر این، بیمه‌گران شرکت‌هایی مانند naviHealth مستقر در تنسی را استخدام کرده‌اند که از داده‌های مربوط به سایر بیماران برای کمک به پیش‌بینی میزان مراقبتی که یک فرد در یک مرکز پرستاری ماهر بر اساس وضعیت سلامتش نیاز دارد، استفاده می‌کند. او گفت که این محاسبات می تواند با آنچه تیم های پزشکی توصیه می کنند مغایرت داشته باشد.

UnitedHealthcare که بزرگترین ارائه دهنده برنامه های Medicare Advantage است، naviHealth را در سال 2020 خریداری کرد.

سامنر گفت که خانه های سالمندان این تاثیر را احساس می کنند. او گفت: «از زمان ظهور این شرکت‌ها، ما شاهد اقامت کوتاه‌تری بوده‌ایم.

در یک خبر اخیر، naviHealth گفت که “فناوری پیش بینی” آن به بیماران کمک می کند “از روزهای بیشتری در خانه لذت ببرند و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی و برنامه های بهداشتی می توانند هزینه ها را به میزان قابل توجهی کاهش دهند.”

هدر سول، سخنگوی UnitedHealthcare توضیح نمی دهد که چرا شرکت پوشش را برای اعضای ذکر شده در این مقاله محدود کرده است. اما، در بیانیه ای، او گفت که چنین تصمیماتی بر اساس معیارهای مدیکر برای مراقبت های پزشکی ضروری است و شامل بررسی سوابق پزشکی و شرایط بالینی اعضا است. او گفت که اگر اعضا مخالفت کنند، می توانند تجدید نظر کنند.

سول گفت: هنگامی که بیمار دیگر معیارهای پوشش در یک مرکز پرستاری ماهر را برآورده نمی کند، “این بدان معنا نیست که عضو دیگر نیازی به مراقبت ندارد.” “به همین دلیل است که هماهنگ کنندگان مراقبت ما فعالانه با اعضا، مراقبان و ارائه دهندگان همکاری می کنند تا به آنها کمک کنند تا از طریق یک برنامه مراقبت فردی متمرکز بر نیازهای منحصر به فرد اعضا راهنمایی شوند.”

او خاطرنشان کرد که بسیاری از اعضای طرح Advantage ترجیح می دهند مراقبت در خانه را دریافت کنند. اما برخی از اعضا و طرفداران آنها می گویند که این گزینه همیشه عملی یا امن نیست.

پاتریشیا مینارد، 80 ساله، کارمند بازنشسته کافه تریا مدرسه کانکتیکات، در یک خانه سالمندان در حال بهبودی پس از تعویض مفصل لگن در ماه دسامبر بود که برنامه UnitedHealthcare Medicare Advantage به او اطلاع داد که در حال پایان دادن به پوشش است. پزشکان او با این تصمیم مخالفت کردند.

مینارد گفت: “اگر می ماندم، باید پول می دادم.” “یا می توانم به خانه بروم و نگران قبض نباشم.” طبق نظرسنجی ایالتی در مورد هزینه های تسهیلات در سال 2020، بدون بیمه، متوسط ​​هزینه روزانه یک اتاق نیمه خصوصی در خانه سالمندان او 415 دلار بود. اما رفتن به خانه نیز غیرعملی بود: «به دلیل درد نمی‌توانستم راه بروم.

مینارد درخواست تجدید نظر کرد و شرکت تصمیم خود را لغو کرد. اما چند روز بعد، او اخطار دیگری دریافت کرد مبنی بر اینکه این طرح تصمیم به توقف پرداخت گرفته است، دوباره به دلیل مخالفت تیم پزشکی او.

کروپا گفت که این چرخه 10 بار دیگر ادامه یافت.

بث لینک، سخنگوی CMS، در بیانیه ای گفت: درخواست های مکرر مینارد بخشی از فرآیند تجدید نظر معمول Medicare Advantage است.

لینک گفت، وقتی درخواستی برای طرح Advantage موفقیت آمیز نباشد، اعضا می توانند به یک “سازمان بهبود کیفیت” مستقل یا QIO که به شکایات مدیکر رسیدگی می کند، شکایت کنند. او توضیح داد: “اگر یک ثبت نام کننده تصمیم مطلوبی از QIO دریافت کند، این طرح باید به پرداخت هزینه اقامت در خانه سالمندان ادامه دهد تا زمانی که برنامه یا مرکز تصمیم بگیرد که عضو یا بیمار دیگر به آن نیاز ندارد.” ساکنینی که مخالفت می کنند می توانند تجدید نظر کنند.

CMS نمی‌توانست اطلاعاتی در مورد اینکه چه تعداد از ذینفعان به دلیل برنامه‌های Advantage مراقبت در منزل خود را قطع کرده‌اند یا اینکه چه تعداد از آنها موفق به لغو تصمیم شده‌اند، ارائه دهد.

برای آسان‌تر کردن مبارزه با انکارها، مرکز حمایت از مدیکر فرمی ایجاد کرد تا به اعضای مدیکر مزیت کمک کند شکایت خود را با طرح خود ثبت کنند.

زمانی که UnitedHealthcare تصمیم گرفت برای کریستوفرسون پنج روز دیگر در آسایشگاه هزینه نکند، او در این مرکز ماند و درخواست تجدید نظر کرد. هنگامی که او به آپارتمان خود بازگشت، تسهیلات نزدیک به 2500 دلار برای آن دوره برای او قبض شد.

پس از درخواست‌های مکرر کریستوفرسون، UnitedHealthcare تصمیم خود را لغو کرد و تمام هزینه اقامت او را پرداخت کرد.

لومیس گفت که خانواده‌اش از مصیبت مادرش «معروف» هستند.

“چگونه شرکت بیمه می تواند پوشش توصیه شده توسط تیم مراقبت پزشکی خود را رد کند؟” لومیس پرسید. آنها متخصص هستند و هر روز با افرادی مانند مادرم سروکار دارند.




قیصر سلامت نیوزاین مقاله از khn.org با اجازه بنیاد خانواده هنری جی. کایزر تجدید چاپ شده است. Kaiser Health News، یک سرویس خبری مستقل از سرمقاله، برنامه‌ای از بنیاد خانواده قیصر، یک سازمان تحقیقاتی غیرحزبی در زمینه سیاست مراقبت‌های بهداشتی و غیر وابسته به Kaiser Permanente است.



منبع