حتی قوانینی که به خوبی در نظر گرفته شده اند نمی توانند از ما در برابر فهرست های نادرست ارائه دهندگان محافظت کنند


اگر بیمه پزشکی دارید، به احتمال زیاد زمانی که در تلاش برای یافتن یک پزشک یا پزشک در دسترس سلامت روان در شبکه برنامه سلامت خود هستید، کاملاً عصبانی شده اید.

به این صورت است: شما چندین ارائه دهنده را در فهرست برنامه خود پیدا می کنید و با آنها تماس می گیرید. همه آنها. افسوس، عدد اشتباه است. یا دکتر نقل مکان کرده است، یا بازنشسته شده است، یا بیماران جدید را نمی پذیرد. یا قرار بعدی در دسترس سه ماه دیگر است. یا شاید ارائه دهنده به سادگی در شبکه شما نباشد.

علیرغم مجموعه ای از مقررات ایالتی و فدرال که به فهرست های دقیق تر برنامه های بهداشتی نیاز دارند، همچنان می توانند حاوی خطاهای متعددی باشند و اغلب به طرز دیوانه کننده ای قدیمی هستند.

دایرکتوری های معیوب نه تنها مانع از توانایی ما برای دریافت مراقبت می شود، بلکه نشان می دهد که بیمه گران سلامت الزامات را برای ارائه مراقبت به موقع برآورده نمی کنند – حتی اگر به تنظیم کننده ها بگویند.

بدتر از آن، بیمارانی که به اطلاعات دایرکتوری اشتباه متکی هستند، ممکن است در نهایت با صورت‌حساب‌های متورم پزشکان یا بیمارستان‌هایی مواجه شوند که ظاهراً خارج از شبکه آنها هستند.

در سال 2016، کالیفرنیا قانونی را برای تنظیم دقت دایرکتوری های ارائه دهندگان اجرا کرد. این ایالت در تلاش بود تا به مشکلات دیرینه رسیدگی کند، که با شکست شرم آور در سال 2014 نشان داده شد، زمانی که Covered California، بازار بیمه ای که ایالت پس از تصویب قانون مراقبت مقرون به صرفه تشکیل داد، مجبور شد فهرست راهنمای پرخطا خود را به داخل خود بکشاند. سال اول.

همچنین در سال 2016، مراکز فدرال خدمات مدیکر و مدیکید دایرکتوری های دقیق تری را برای طرح ها و سیاست های سلامت Medicare Advantage که از طریق بازار فدرال ACA به فروش می رسد، درخواست کردند. و قانون فدرال بدون غافلگیری، که امسال اجرایی شد، قوانین مشابهی را به برنامه های بهداشتی مبتنی بر کارفرما و فردی گسترش می دهد.

قانون کالیفرنیا و قانون فدرال بدون غافلگیری تصریح می کند که بیمارانی که به اطلاعات موجود در فهرست ارائه دهندگان خود تکیه می کنند و در نهایت ناخواسته به پزشکان خارج از شبکه خود مراجعه می کنند، نمی توانند بیش از مبلغی که برای یک ارائه دهنده درون شبکه پرداخت می کنند، بپردازند.

متاسفانه، دایرکتوری های نادرست همچنان سیستم مراقبت های بهداشتی ما را آزار می دهد.

مطالعه‌ای که در ژوئن در مجله سیاست، سیاست و قانون سلامت منتشر شد، داده‌های بخش مراقبت‌های بهداشتی مدیریت شده کالیفرنیا را در مورد دقت فهرست و دسترسی به موقع به مراقبت تجزیه و تحلیل کرد. این نشان داد که در بهترین حالت، مصرف‌کنندگان می‌توانند به‌موقع قرار ملاقات‌های فوری را با تنها 54 درصد از پزشکان فهرست شده در فهرست دریافت کنند. در بدترین حالت: 28٪. برای قرارهای مراقبت عمومی، بهترین حالت 64 درصد و بدترین حالت 35 درصد بود.

نویسندگان می نویسند که یک نکته کلیدی این است که “حتی قوانین و مقررات مترقی و طرفدار مصرف کننده نیز نتوانسته اند حمایت قابل توجهی برای مصرف کنندگان ارائه دهند.”

افراد کمی این را بهتر از دن اونیل می دانند. مدیر مراقبت های بهداشتی سانفرانسیسکو با پزشکان مراقبت های اولیه محلی که در فهرست برنامه بهداشتی او ذکر شده بودند، از طریق یک شرکت ملی بزرگ تماس گرفت و نتوانست وقت ملاقات بگیرد. هیچ کس که با او صحبت کرد نمی توانست به او بگوید که آیا UCSF Health، یکی از سیستم های بهداشتی برتر شهر، در شبکه او وجود دارد یا خیر.

اونیل می‌گوید: «نزدیک به یک هفته تلاش کردم تا این مشکل را حل کنم و در نهایت مجبور شدم تسلیم شوم و 75 دلار را برای رفتن به مراقبت‌های فوری بپردازم، زیرا این تنها گزینه بود. من اکنون در فاصله هفت یا هشت دقیقه‌ای پیاده‌روی از ساختمان‌های اصلی UCSF زندگی می‌کنم و تا به امروز نمی‌دانم که آیا آنها در شبکه من هستند یا نه، که دیوانه‌کننده است زیرا من این کار را حرفه‌ای انجام می‌دهم.

حامیان سلامت مصرف کننده می گویند که بیمه ها دقت دایرکتوری را جدی نمی گیرند. بث کپل، لابی‌گر Health Access کالیفرنیا مستقر در ساکرامنتو، می‌گوید: «ما برنامه‌های بهداشتی با میلیون‌ها ثبت‌نام و صدها میلیون ذخیره داریم. این افراد اگر فکر می‌کردند این یک اولویت است، منابع لازم برای انجام این کار را دارند.»

تحلیلگران صنعت و محققان دانشگاهی می گویند که این پیچیده تر از این است.

برنامه های بهداشتی با صدها هزار ارائه دهنده قرارداد می بندند و باید دائماً آنها را برای ارسال به روز رسانی دنبال کنند. آیا آنها همچنان همان رویه را دارند؟ در همین آدرس؟ پذیرش بیماران جدید؟

برای پزشکان و سایر پزشکان، پاسخ دادن به چنین نظرسنجی هایی – گاهی از ده ها طرح بهداشتی – به سختی در صدر فهرست کارهای آنها قرار دارد. بیمه‌گران معمولاً چندین طرح بهداشتی را ارائه می‌دهند که هر کدام دارای مجموعه متفاوتی از ارائه‌دهندگان هستند که همیشه نمی‌دانند در کدام یک هستند.

این قانون به بیمه‌گران اهرم‌هایی می‌دهد تا ارائه‌دهندگان را وادار به پاسخگویی کنند، و یک صنعت کامل حول جمع‌آوری به‌روزرسانی‌های ارائه‌دهندگان از طریق یک پورتال متمرکز و فروش اطلاعات به برنامه‌های بهداشتی شکل گرفته است. با این حال، مشکل عدم دقت همچنان باقی است. برنامه ها و ارائه دهندگان سلامت اغلب دارای سیستم های داده قدیمی هستند که با یکدیگر ارتباط برقرار نمی کنند.

Simon Haeder، دانشیار دانشکده بهداشت عمومی دانشگاه A&M تگزاس و یکی از نویسندگان مطالعه در مورد دقت فهرست و دسترسی به موقع، می‌گوید: بهبود قابل توجه در فهرست‌های برنامه سلامت مستلزم «اتصال و قابلیت همکاری بیشتر» است.

تا زمانی که آن روز فرا رسد، باید از خود مراقبت کنید. هنگام استفاده از فهرست ارائه دهندگان برنامه سلامت خود کوشا باشید. شما باید از آن به عنوان اولین توقف خود استفاده کنید – یا بررسی کنید که آیا یک دکتر توصیه شده توسط یک دوست در شبکه شما وجود دارد یا خیر.

قوانینی را به خاطر دارید که می‌گویند در صورتی که دکتری که به آن مراجعه می‌کنید در فهرست برنامه سلامت شما ذکر شده باشد، نمی‌توانید نرخ‌های خارج از شبکه را دریافت کنید؟ باید ثابت کنی که اینطور بوده بنابراین از دایرکتوری که نام ارائه دهنده را نشان می دهد یک اسکرین شات بگیرید و آن را ذخیره کنید. سپس برای بررسی مجدد با مطب دکتر تماس بگیرید. یادداشت بردارید و نام شخصی که با او صحبت کرده اید را بیاورید. اگر مغایرتی وجود دارد، با برنامه بهداشتی خود نیز تماس بگیرید.

اگر ورودی نادرستی یافتید، آن را به برنامه بهداشتی خود گزارش دهید. قانون کالیفرنیا برنامه‌هایی را ملزم می‌کند که دستورالعمل‌هایی را برای مصرف‌کنندگان ارائه دهند. اگر در یک طرح سلامت تجاری هستید، سیاست شما احتمالاً توسط وزارت مراقبت های بهداشتی مدیریت شده تنظیم می شود. شما می توانید از طریق بخش (888-466-2219 یا www.healthhelp.ca.gov) شکایت کنید. سخنگوی ریچل آرزولا گفت: از زمانی که قانون کالیفرنیا در مورد فهرست های ارائه دهندگان اجرایی شد، این بخش به حل و فصل 279 شکایت کمک کرده است.

اگر برنامه شما تنظیم کننده متفاوتی دارد، بخش می تواند شما را در مسیر درست راهنمایی کند.

اگر شما یکی از تقریباً 6 میلیون کالیفرنیایی هستید که در یک طرح کارفرمایی یا اتحادیه تحت نظارت فدرال هستند و یک صورتحساب بزرگ خارج از شبکه از دکتری دریافت می‌کنید که در فهرست برنامه بهداشتی شما ذکر شده است، می‌توانید از طریق مجموعه دفتر درخواست تجدیدنظر کنید. برای این منظور (800-985-3059 یا www.cms.gov/nosurprises).

در نهایت، تلاش‌ها برای بهبود دقت فهرست‌های ارائه‌دهنده، بخشی از فشار گسترده‌تر برای شفافیت بیشتر قیمت‌های مراقبت‌های بهداشتی و دسترسی آسان‌تر به سوابق بیماران است. همه اینها به یک بزرگراه اطلاعات بازتر نیاز دارد.

این داستان توسط KHN تهیه شده است، که نشریه California Healthline، یک سرویس مستقل از بنیاد مراقبت های بهداشتی کالیفرنیا است.




قیصر سلامت نیوزاین مقاله از khn.org با اجازه بنیاد خانواده هنری جی. کایزر تجدید چاپ شده است. Kaiser Health News، یک سرویس خبری مستقل از سرمقاله، برنامه‌ای از بنیاد خانواده قیصر، یک سازمان تحقیقاتی غیرحزبی در زمینه سیاست مراقبت‌های بهداشتی و غیر وابسته به Kaiser Permanente است.



منبع