حمله سگ های نگهبان به مزیت مدیکر برای انکار مراقبت، هزینه بیش از حد


توسط Fred Schulte، Kaiser Health News

چهارشنبه، 29 ژوئن 2022 (قیصر نیوز) – ناظران دولتی روز سه‌شنبه در یک پانل مجلس گفتند که کنگره باید برنامه‌های بهداشتی Medicare Advantage را برای سالمندانی که گاهی از مراقبت‌های پزشکی حیاتی بیماران محروم می‌کنند در حالی که سالانه میلیاردها دلار از دولت دریافت می‌کنند، سرکوب کند.

شاهدان در جلسه استماع کمیته فرعی انرژی و بازرگانی در مورد نظارت و تحقیقات، به شدت از برنامه های رو به رشد بهداشتی انتقاد کردند. آنها به تعداد زیادی ممیزی حیاتی و گزارش‌های دیگر اشاره کردند که برنامه‌هایی را توصیف می‌کردند که دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی را ممنوع می‌کردند، به‌ویژه بیمارانی با نرخ بالای بیمارانی که در آخرین سال زندگی خود از عضویت خارج شده‌اند، در حالی که احتمالاً وضعیت سلامت ضعیفی داشتند و به خدمات بیشتری نیاز داشتند.

نماینده دیانا دیگت (D-Colo.)، رئیس کمیته فرعی، گفت که سالمندان نباید برای دسترسی به مراقبت های بهداشتی “الزم باشد از حلقه های متعدد عبور کنند”.

ناظران همچنین اعمال محدودیت‌هایی را برای «ارزیابی‌های سلامت» در خانه توصیه کردند، با این استدلال که این بازدیدها می‌توانند به طور مصنوعی پرداخت‌ها به برنامه‌ها را بدون ارائه مراقبت‌های مناسب به بیماران افزایش دهند. آنها همچنین از مراکز خدمات مدیکر و مدیکید یا CMS خواستند تا یک برنامه حسابرسی بنیانگذار را احیا کنند که بیش از یک دهه از بازپرداخت میلیاردها اضافه پرداخت مشکوک به طرح های بهداشتی که عمدتا توسط شرکت های بیمه خصوصی اداره می شود، عقب مانده است.

ارین بلیس، دستیار بازرس کل وزارت بهداشت و خدمات انسانی، در رابطه با انکار درمان، گفت که یکی از طرح های Medicare Advantage درخواست توموگرافی کامپیوتری یا سی تی اسکن را رد کرده است که «از نظر پزشکی برای رد تشخیص تهدیدکننده حیات ضروری بود. آنوریسم)

برنامه بهداشتی بیماران را ملزم می کرد که ابتدا یک عکس اشعه ایکس برای اثبات نیاز به سی تی اسکن انجام دهند.

بلیس گفت که سالمندان “ممکن است ندانند که ممکن است با موانع بیشتری برای دسترسی به انواع خاصی از خدمات مراقبت های بهداشتی در Medicare Advantage نسبت به Medicare اصلی مواجه شوند.”

لزلی گوردون، از دفتر پاسخگویی دولت، بازوی ناظر کنگره، گفت که سالمندان در آخرین سال زندگی خود از برنامه های Medicare Advantage دو برابر بیشتر از سایر بیمارانی که برنامه را ترک می کنند، کنار گذاشته شده اند.

فرانک پالون جونیور (DN.J.)، که ریاست کمیته بانفوذ انرژی و بازرگانی را بر عهده دارد، گفت که از شنیدن این که برخی از بیماران با “موانع بی دلیل” برای دریافت مراقبت مواجه هستند، “عمیقا نگران” است.

تحت Medicare اصلی، بیماران می‌توانند به هر پزشکی که می‌خواهند مراجعه کنند، اگرچه ممکن است نیاز به خرید یک سیاست تکمیلی برای پوشش شکاف‌های پوشش داشته باشند.

برنامه های Medicare Advantage یک هزینه مشخص از دولت برای پوشش مراقبت های بهداشتی یک فرد می پذیرد. این طرح ها ممکن است مزایای اضافی مانند مراقبت از دندان را ارائه دهند و هزینه کمتری برای بیماران داشته باشند، اگرچه انتخاب ارائه دهندگان پزشکی را به عنوان یک مبادله محدود می کنند.

جدا از این مبادلات، مزیت Medicare به وضوح برای مصرف کنندگان جذاب است. ثبت نام در دهه گذشته بیش از دو برابر شده است و در سال 2021 به 27 میلیون نفر رسیده است. این تقریباً نیمی از کل افرادی است که در Medicare استفاده می کنند، روندی که بسیاری از کارشناسان پیش بینی می کنند با بازنشستگی انبوهی از بیبی بومرها تسریع یابد.

جیمز متیوز، مدیر کمیسیون مشاوره پرداخت مدیکر، که به کنگره در مورد سیاست مدیکر مشاوره می دهد، گفت که مزیت مدیکر می تواند هزینه ها را کاهش دهد و مراقبت های پزشکی را بهبود بخشد، اما با وجود پذیرش گسترده آن در میان سالمندان، “این پتانسیل را برآورده نمی کند”.

به طور قابل توجهی در لیست شاهدان جلسه، کسی از CMS که برنامه 350 میلیارد دلاری در سال را اجرا می کند، غایب بود. این آژانس حتی با وجود اینکه جمهوری خواهان کمیته از چیکیتا بروکس-لاسور مدیر CMS برای شهادت دعوت کرده بودند، مجوز دریافت کرد. نماینده مجلس کتی راجرز (R-Wash.) گفت که “ناامید” شده است که CMS آن را “فرصت از دست رفته” خواند.

CMS به درخواست نظر برای انتشار به موقع پاسخ نداد.

AHIP که نماینده صنعت بیمه سلامت است، بیانیه‌ای منتشر کرد که در آن گفت: برنامه‌های Medicare Advantage “خدمات بهتر، دسترسی به مراقبت و ارزش را برای نزدیک به 30 میلیون سالمند و افراد دارای معلولیت و برای مالیات دهندگان آمریکایی ارائه می‌کند.”

در جلسه استماع روز سه‌شنبه، هم جمهوری‌خواهان و هم دموکرات‌ها بر نیاز به بهبود برنامه و در عین حال حمایت قاطع از آن تاکید کردند. با این حال، جزئیات و درجه انتقاد غیرعادی بود.

به طور معمول، صدها نفر از اعضای کنگره مخالف کاهش مزایای Medicare Advantage هستند و به محبوبیت فزاینده آن اشاره می کنند.

در این جلسه، ناظران به شدت از بازدیدهای خانگی که سال ها بحث برانگیز بوده انتقاد کردند. از آنجایی که Medicare Advantage نرخ‌های بالاتری را برای بیماران بیمار پرداخت می‌کند، برنامه‌های بهداشتی می‌توانند از این که بیماران روی کاغذ بیمارتر از آنچه هستند، سود ببرند. بلیس گفت که مدیکر در سال 2017 2.6 میلیارد دلار برای تشخیص هایی که فقط توسط ارزیابی های بهداشتی تأیید شده اند، پرداخت کرده است. او گفت که 3.5 میلیون عضو هیچ گونه سابقه ای در مورد مراقبت از شرایط پزشکی تشخیص داده شده در آن بازدیدهای ارزیابی سلامت ندارند.

اگرچه CMS ترجیح داد در جلسه حضور نداشته باشد، مقامات سال‌ها پیش به وضوح می‌دانستند که برخی از طرح‌های بهداشتی از سیستم پرداخت برای افزایش سود سوء استفاده می‌کنند، اما برای سال‌ها این برنامه را به‌عنوان چیزی که یکی از مقامات CMS «سیستم افتخار» نامیده است اجرا می‌کرد.

هدف CMS تغییر همه چیز از سال 2007 بود، زمانی که یک طرح حسابرسی به نام “Risk Adjustment Data Validation” یا RADV ارائه کرد. برنامه‌های بهداشتی برای ارسال سوابق پزشکی CMS که وضعیت سلامتی هر بیمار را مستند می‌کرد و در صورت عدم امکان پرداخت‌ها را بازگرداند.

نتایج فاجعه بار بود و نشان داد که 35 طرح از 37 طرح انتخاب شده برای ممیزی بیش از حد پرداخت شده است، گاهی اوقات هزاران دلار برای هر بیمار. شرایط رایجی که بیش از حد بیان شده یا قابل تأیید نبودند، از دیابت با عوارض مزمن تا افسردگی اساسی را شامل می‌شود.

با این حال، CMS هنوز ممیزی‌های مربوط به سال 2011 را تکمیل نکرده است، که از طریق آن مقامات انتظار داشتند بیش از 600 میلیون دلار اضافی پرداخت‌های ناشی از تشخیص‌های تایید نشده را جبران کنند.

در سپتامبر 2019، KHN بر اساس قانون آزادی اطلاعات از CMS شکایت کرد تا آژانس را وادار کند که ممیزی های سال های 2011، 2012 و 2013 را آزاد کند – ممیزی هایی که آژانس ادعا می کند هنوز تمام نشده است. CMS قرار است این ممیزی ها را اواخر امسال منتشر کند.

KHN (خبر سلامت قیصر) یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند. همراه با تجزیه و تحلیل سیاست و نظرسنجی، KHN یکی از سه برنامه عملیاتی اصلی در KFF (بنیاد خانواده قیصر) است. KFF یک سازمان غیرانتفاعی وقفی است که اطلاعات مربوط به مسائل بهداشتی را به ملت ارائه می دهد.

از مطالب ما استفاده کنید

این داستان را می توان به صورت رایگان بازنشر کرد (جزئیات).



منبع