درآمد بادآورده در تخفیف بیمه سلامت؟ آنقدرها هم که به نظر می رسد دیوانه نیست

ما این را عمدتاً درست ارزیابی می کنیم.

منابع

هرکسی که از طریق شغل خود از پوشش بهداشتی برخوردار شود، بعید است که تخفیف مستقیم را ببیند. شایان ذکر است، کارفرمایان خودبیمه شده، که هزینه های درمانی خود را مستقیماً پرداخت می کنند و اکثریت قریب به اتفاق کارفرمایان بزرگ را شامل می شود، مشمول MLR نمی شوند.

مراکز خدمات مدیکر و مدیکید، «نسبت خسارت پزشکی»، دسترسی به 22 مه 2023

مصاحبه تلفنی با لوئیز نوریس، تحلیلگر سیاست سلامتی Healthinsurance.org، 23 مه 2023

مصاحبه تلفنی با سینتیا کاکس، نایب رئیس KFF و مدیر برنامه KFF در ACA، 22 می 2023

سناتور سابق آل فرانکن (D-Minn.)، در یک توییت در 17 مه 2023

با این حال، خط آخر: تخفیف هایی وجود دارد، احتمالاً در امتداد خطوط 1.1 میلیارد دلاری برای امسال. اما احتمال اینکه هر مصرف کننده ای یکی را ببیند بسیار کم است.

اول، پس زمینه

این نسبت به نسبت ضرر پزشکی یا MLR شناخته می‌شود، و اگرچه بد به نظر می‌رسد، اما بسیار ساده است. MLR به میزان هزینه ای که بیمه گذاران برای مراقبت های پزشکی برای ثبت نام کنندگان خود در مقابل سایر هزینه های اداری هزینه می کنند، اشاره دارد. هدف ACA محدود کردن مقدار دلارهای حق بیمه است که بیمه‌گران برای هزینه‌های اداری استفاده می‌کنند، که می‌تواند شامل بازاریابی، سود، و حقوق و پاداش‌های اجرایی باشد.

فرانکن در جریان تهیه پیش نویس قانون مراقبت مقرون به صرفه که در سال 2010 توسط باراک اوباما رئیس جمهور وقت آمریکا امضا شد، یک سناتور از مینه سوتا بود. این اقدام که به نام اوباماکر نیز شناخته می‌شود، شامل مقررات مربوط به تخفیف‌ها بود. لوئیز نوریس، کارشناس بیمه درمانی، گفت: بله، فرانکن آن را در قانون درج کرد.

نوریس گفت که بسیاری از بیمه‌گران حتی قبل از ACA به این محدودیت‌های مخارج نزدیک می‌شوند، اما قانون پارامترها را بهتر تعریف می‌کند، هزینه‌های غیرپزشکی را مهار می‌کند و تخفیف‌ها را مجاز می‌داند. او گفت که به طور کلی، این می تواند به نفع هر کسی باشد که در یک طرح سلامت تجاری است، صرف نظر از اینکه چک می گیرد یا خیر.

به گفته KFF، در بازار انفرادی ACA، مصرف‌کنندگان بدهکار می‌توانند چک دریافت کنند یا تخفیف را در قالب اعتبار حق بیمه دریافت کنند.

AlFranken.com، دسترسی به 22 مه 2023

بنابراین بیمه‌گران برای هر نوع طرحی که ارائه می‌دهند، همه دلارهای حق بیمه‌ای را که در سراسر یک ایالت وارد می‌کنند، جمع می‌کنند، مانند آنهایی که به افراد فروخته می‌شوند، آنهایی که مشاغل کوچک را پوشش می‌دهند، و آنهایی که کارفرمایان بزرگ را پوشش می‌دهند.

MLR بر اساس هزینه‌هایی که هر بیمار برای حق بیمه یا سایر هزینه‌های مراقبت پزشکی در طول سال خرج می‌کند محاسبه نمی‌شود. سینتیا کاکس، نایب رئیس KFF که مدیریت KFF را بر عهده دارد، گفت: در عوض، استانداردهایی که بیمه‌گران باید رعایت کنند این است که حداقل 80 درصد از دلار حق بیمه خود را خرج کنند، در برخی موارد بیشتر، برای “شما جمعی: همه افراد حاضر در طرح”. برنامه در ACA

فرانکن در تشریح مقررات تخفیف بیمه و نقش خود در تبدیل آن به قانون تا حد زیادی درست بود. امسال تخفیف هایی ارسال خواهد شد، اما 1.1 میلیارد دلار هنوز از نظر فنی تخمینی از مبلغ است و ممکن است بر اساس اطلاعات نهایی بیمه گر تغییر کند.

در همین گزارش آمده است که امسال حدود 1.1 میلیارد دلار پرداخت خواهد شد که تقریباً مطابق با تخفیفات سال قبل است.

سپس آنها تمام هزینه های ادعایی برای مراقبت های پزشکی را برای همه مشتریانی که در آن طرح ها ثبت نام کرده اند جمع می کنند. برای بیمه‌نامه‌هایی که به افراد یا گروه‌های کوچک ارائه می‌شود، بیمه‌گر باید حداقل 80 درصد حق بیمه را برای مراقبت‌های پزشکی مستقیم یا بهبود کیفیت پرداخت کرده باشد. برنامه های کارفرمای بزرگ باید 85 درصد را صرف مراقبت های پزشکی کنند. یک نکته ظریف دیگر: مجموع در سه سال گذشته جمع آوری شده است.

این توییت نظرات بسیاری را برانگیخت، از جمله برخی از افرادی که گفتند هرگز چنین چکی را از بیمه‌گران خود ندیده‌اند. این تعجب ما را برانگیخت: آیا توییت فرانکن درست است و اگر درست است، این تخفیف‌ها دقیقاً چگونه کار می‌کنند؟