زمانی که بیمه داروهای شما را پوشش نمی دهد

جاستین براندر فکر می‌کرد که دقیقاً می‌داند به چه چیزی نیاز دارد.

برودر، 57 ساله، اهل سن خوزه، کالیفرنیا، در بیشتر دوران بزرگسالی خود با وزن خود دست و پنجه نرم کرده بود. شغل او در هوش مصنوعی او را در سراسر جهان برد، اما ساعات طولانی و سفر مداوم منجر به افزایش وزن ثابت شد. در سنگین ترین وزن خود – 265 پوند – BMI او کاملاً در گروه چاق ها قرار می گیرد. کار خون او با افزایش فشار خون و سطح قند خون شروع به منعکس کردن این موضوع کرد.

او رژیم های زیادی از جمله کتو و روزه متناوب را امتحان کرده بود، اما حتی زمانی که توانست مقداری وزن کم کند، همه آن را دوباره به دست آورد.

سپس، حدود 5 ماه پیش، بروندر تحقیقاتی در مورد یک داروی کاهش وزن به نام سماگلوتاید (Wegovy) انجام داد. این دارو یک هورمون طبیعی به نام GLP-1 را تقلید می‌کند که هوس را کاهش می‌دهد، سیری را افزایش می‌دهد و هضم را کند می‌کند به طوری که برای مدت طولانی‌تری احساس سیری می‌کنید.

کارآزمایی‌های بالینی روی Wegovy شامل یک مطالعه دوسوکور و کنترل‌شده با دارونما (استاندارد طلایی علمی) کاهش وزن متوسط ​​15 درصد را نشان می‌دهد. با توجه به اینکه دانشمندان مدت‌هاست می‌دانستند که کاهش وزن فقط ۵ تا ۱۰ درصد ممکن است شروع دیابت را متوقف یا کند کند و به بهبود فشار خون، کلسترول و سطح قند خون کمک کند، کاملاً یک تأثیر است.

براندر می دانست که او یکی از خوش شانس هاست. تابلوهای پیام رسانه‌های اجتماعی و گروه‌های چت مملو از داستان‌هایی از ناامیدی بودند که بسیاری از آنها به پوشش انکار ختم می‌شدند. و بدون پوشش بیمه، هزینه ای بین 1000 تا 1600 دلار در ماه این داروها را برای اکثریت آمریکایی ها دور از دسترس قرار می دهد.

اثربخشی به نظر می رسد در کنار نقطه

این بسیار ناامید کننده بوده است زیرا [Wegovy] کاترین اچ. ساندرز، استادیار پزشکی بالینی در پزشکی ویل کورنل در شهر نیویورک، می‌گوید: مؤثرترین داروی چاقی است که تا به حال دیده‌ایم و بیمه‌گران زیادی هستند که اصلاً آن را پوشش نمی‌دهند.

او می‌گوید: «ما سعی می‌کنیم تا جایی که می‌توانیم بیماران را درمان کنیم، اما واقعاً با پوشش بیمه‌ای محدود شده‌ایم.

جفری جویس، دکترا، مدیر سیاست های سلامت در مرکز سیاست سلامت و اقتصاد شفر دانشگاه کالیفرنیای جنوبی می گوید، اما Wegovy اولین داروی موثری نیست که شرکت های بیمه از پوشش آن امتناع کرده اند و بعید است که آخرین دارو باشد.

جویس می گوید: «ما می توانستیم هپاتیت C را با داروی Sovaldi ریشه کن کنیم. “اما چه کسی می تواند قیمت اصلی 84000 دلاری را برای درمان بپردازد؟”

جویس می‌گوید مشکل سووالدی هزینه‌ی دارو به اندازه‌ی اندازه بازار نبود. حدود 5 میلیون نفر مبتلا به هپات C می توانستند از Sovaldi بهره مند شوند. جویس می‌گوید، بیمه‌گران از پذیرش آن به یکباره محتاط بودند.

ما داروهای پرهزینه زیادی برای مواردی مانند سرطان و ام‌اس داریم که تحت پوشش قرار می‌گیرند، زیرا جمعیت بیماران آنقدر زیاد نیست، بنابراین بیمه‌گران می‌توانند هزینه‌ها را به صورت حق بیمه جذب کنند، اما وقتی بازار به این شکل بزرگ است، برای هر کسی خیلی زیاد است. بیمه گر به بلعیدن.»

بازار احتمالی Wegovy نزدیک به 100 میلیون – شاید بیشتر است.

با این حال، چرا آن را نمی پوشانید؟ آیا درمان چاقی آسان تر و ارزان تر نخواهد بود؟ قبل از منجر به شرایط جدی تری مانند دیابت، بیماری قلبی و فشار خون بالا می شود؟

شاید، جویس می گوید. اما شرکت های بیمه در شرایط سختی قرار دارند. در کوتاه مدت، ممکن است غیرممکن باشد که به طور ناگهانی یک بازار 100 میلیون نفری یا بیشتر را بدون از کار افتادن تحت پوشش قرار دهیم. جویس می‌گوید، بنابراین بیمه‌گرها قوطی را پایین می‌آورند، حتی زمانی که هزینه در درازمدت ممکن است بیشتر باشد.

نشانه های امید

Wegovy یک داروی نسبتاً جدید است که توسط FDA در ژوئن 2021 تأیید شد. اخبار خوب در مورد اثربخشی آن هنوز در حال فیلتر شدن برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی و شرکت های بیمه است. جویس می‌گوید همانطور که انجام می‌شود، ممکن است بیمه‌گران شروع به شل کردن افسار کنند.

در ابتدا، بیمه‌گران ممکن است دسترسی را فقط به بیمارانی محدود کنند که BMI بسیار بالایی دارند یا داروهای دیگری را ناموفق امتحان کرده‌اند. جویس می‌گوید: و برخی محدودیت‌ها احتمالاً ادامه خواهند داشت – مانند سووالدی (داروی هپات C) – تا زمانی که رقابت قیمت‌ها را پایین بیاورد و داروهای ژنریک وارد بازار شوند. (پتنت موثر در مورد اکثر داروهای مارک دار حدود 8-12 سال است).

او می گوید، اما اگر این دارو واقعاً کار کند، معمولاً به جریان اصلی راه پیدا می کند. اگر در ابتدا نمی توانید پوشش دریافت کنید، به پرسیدن سوال ادامه دهید. در بسیاری از موارد، سازمان‌های غیرانتفاعی وجود دارند که به افراد نیازمند در پرداخت هزینه دارو کمک می‌کنند. یا ممکن است داروی مشابهی وجود داشته باشد که بیمه گر شما در عوض آن را پوشش دهد.

در مورد برودر، او 52 پوند با اوزمپیک کم کرده است و نمی تواند باور کند که با خوردن وعده های غذایی ساده و کم کربوهیدرات با پروتئین و سبزیجات چقدر احساس خوبی دارد. او به ظاهر صاف کننده علاقه دارد، اما آزمایش خون اخیر او نشان می دهد که این دارو بسیار بیشتر از ظاهر فیزیکی است. کلسترول، فشار خون و قند خون او به محدوده طبیعی بازگشته است.