|
در بیانیه 30 می، کلی پارسونز سخنگوی انجمن Blue Cross Blue Shield دیدگاه سازمان را تکرار کرد که “دیگر نیازی به نگه داشتن کدهای S وجود ندارد.”
طبق گفته Fair Health، یک سازمان غیرانتفاعی که اطلاعاتی در مورد هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی ارائه می‌کند، در آستین، تگزاس – جایی که پاتر مستقر است – یک بیمه‌گر ممکن است ۹۳۲۳ دلار برای عمل جراحی به پزشک داخل شبکه بپردازد، زمانی که با استفاده از کد CPT صورت‌حساب می‌شود و ۱۸۰۳۷ دلار تحت S. کد این مقادیر متوسط نیستند. در عوض، Fair Health تخمین زده است که 80٪ از نرخ های پرداخت کمتر یا برابر با آن مبالغ است.
جونت مادوکس گفت: «ما در این نوع نبرد دائمی» بین زنجیره‌های بیمارستانی و شرکت‌های بیمه «درباره اینکه چه کسی قدرت بیشتری در میز مذاکره دارد، هستیم». “و بخش بالینی آن اغلب گم می شود، زیرا اغلب مزیت بالینی و اولویت بالینی و محوریت بیمار در میانه این گفتگوها نیست.”
الیزابت پاتر، جراح پلاستیک که در جراحی های فلپ DIEP تخصص دارد، تصمیم گرفت جراحی گتز را با هر قیمتی که سیگنا بپردازد انجام دهد.
این روش مزایای بالقوه ای را نسبت به ایمپلنت ها و عملیات هایی که عضله را از شکم می گیرند، ارائه می دهد. اما گرانتر هم هست اگر بیماران برای عمل به خارج از شبکه بیمه بروند، ممکن است بیش از 50000 دلار هزینه داشته باشد. یک گروه جراحان پلاستیک استدلال کرده‌اند، اگر بیمه‌گران در نتیجه تصمیم دولت هزینه‌های کمتری را برای جراحی بپردازند، برخی از جراحان درون شبکه ارائه آن را متوقف خواهند کرد.
در 1 ژوئن، مراکز خدمات مدیکر و مدیکید قصد دارند نحوه پرداخت دستمزد پزشکان برای نوعی بازسازی سینه معروف به فلپ DIEP را بررسی کنند که در آن پوست، چربی و رگ‌های خونی از شکم زن برای ایجاد یک سینه جدید برداشت می‌شود.
مطالعه‌ای که در فوریه منتشر شد نشان داد که در بین بیمارانی که از بافت خود برای بازسازی سینه استفاده می‌کردند، بیماران بیمه‌شده خصوصی بیشتر از بیماران بیمه‌شده دولتی بازسازی فلپ DIEP را دریافت کردند.
پزشکان و گروه‌های حامی بیماران مبتلا به سرطان پستان، مانند سازمان غیرانتفاعی سوزان جی کومن، استدلال کرده‌اند که بسیاری از جراحان پلاستیک ارائه روش‌های فلپ DIEP برای زنان دارای بیمه خصوصی را متوقف می‌کنند، زیرا آنها حقوق کافی دریافت نمی‌کنند.
تحقیقات آکادمیک نشان می‌دهد که بازپرداخت بیمه بر روی زنانی که می‌توانند به بازسازی سینه DIEP دسترسی داشته باشند، تأثیر می‌گذارد و یک سیستم دو لایه برای بیمه درمانی خصوصی در مقابل برنامه‌های دولتی مانند Medicare و Medicaid ایجاد می‌کند. بیمه خصوصی معمولاً بیش از پوشش دولتی به پزشکان پرداخت می کند و مدیکر از کدهای S استفاده نمی کند.
در سال 2006، CMS یک کد “S” – S2068 – را برای چیزی که در آن زمان یک روش نسبتاً جدید بود، ایجاد کرد: بازسازی سینه با فلپ سوراخ‌دار اپی‌گاستر عمیق تحتانی یا فلپ DIEP. کدهای S موقتاً شکاف‌های یک سیستم موازی از کدهای صورت‌حساب معروف به کدهای CPT را پر می‌کنند که توسط انجمن پزشکی آمریکا، یک گروه پزشک، نگهداری می‌شوند.
پرداخت از جیب خود «حتی یک گزینه هم نبود».
برای هر نوع بازسازی سینه، مزایا، خطرات و معاوضه هایی وجود دارد. یک مقاله در سال 2018 که در JAMA Surgery منتشر شد، نشان داد که زنانی که تحت عمل جراحی فلپ DIEP قرار گرفته‌اند، نسبت به کسانی که ایمپلنت مصنوعی دریافت کرده‌اند، در طی دو سال شانس بیشتری برای ایجاد “عوارض عمل مجدد” دارند. با این حال، فلپ های DIEP نسبت به ایمپلنت ها احتمال عفونت کمتری داشتند.
CMS، آژانس نظارت بر Medicare و Medicaid، فهرستی از کدها را نگه می دارد که نشان دهنده هزاران خدمات و محصولات پزشکی است. مرتباً ارزیابی می‌کند که آیا کدها را اضافه کند یا کدهای موجود را اصلاح یا حذف کند. سال گذشته تصمیم گرفت کدی را حذف کند که پزشکان را قادر می‌سازد تا پول بیشتری را برای عمل‌های فلپ DIEP نسبت به انواع ساده‌تر بازسازی سینه جمع‌آوری کنند.
هزینه لزوما تنها مانعی نیست که بیمارانی که به دنبال فلپ DIEP هستند باید بر آن غلبه کنند. گتز گفت، با اشاره به پیچیدگی این عمل، یک جراح پلاستیک محلی به او گفت که انجام آن برای او دشوار خواهد بود. او در نهایت برای جراحی از ایلینوی به تگزاس سفر کرد.
جونت مدوکس، پزشک دانشگاه واشنگتن، گفت: در یک سیستم مراقبت بهداشتی مبتنی بر سود، جنگی بر سر بازپرداخت بین ارائه دهندگان و شرکت های بیمه وجود دارد که اغلب به قیمت هزینه بیماران انجام می شود.
گتز گفت: «من هنوز از این شرکت‌ها می‌خواهم که زنان را به درستی انجام دهند. من همچنان از آنها می‌خواهم که روش‌های لازم را برای بازپرداخت آنها با نرخ‌هایی که زنان بدون در نظر گرفتن ثروتشان به آنها دسترسی دارند، ارائه دهند.»
هفته‌ها قبل از عمل جراحی در ماه مه، گتز خبر بزرگی دریافت کرد – سیگنا خود را معکوس کرده بود و عمل جراحی خود را تحت کد S پوشش می‌داد. او گفت: “این یک پیروزی واقعی به نظر می رسید.”
بحث DIEP flap، که توسط CBS News در ژانویه مورد توجه قرار گرفت، راه‌های مخفیانه و غیرمستقیم را نشان می‌دهد که دولت فدرال می‌تواند روی گزینه‌های پزشکی در دسترس – حتی برای افرادی که بیمه خصوصی دارند – تأثیر بگذارد. اغلب، پاسخ‌ها به کدهای صورت‌حساب – که خدمات پزشکی خاص را در فرم‌هایی که پزشکان برای بازپرداخت ارسال می‌کنند، مشخص می‌کنند – و درخواست‌های رقابتی گروه‌هایی که منافعشان بر آنها است، می‌رسد.
ایمپلنت ها خطرات جراحی اضافی، درد، پارگی و حتی یک نوع غیر معمول سرطان سیستم ایمنی را به همراه دارند.
کارن جونت مادوکس، پزشک دانشکده پزشکی دانشگاه واشنگتن در سنت لوئیس که در زمینه سیاست و اقتصاد سلامت تحقیق می کند، گفت: کدگذاری پزشکی ستون فقرات “چگونه تجارت در پزشکی انجام می شود” است.
لین دامیتز، پزشک و نایب رئیس هیئت مدیره سیاست سلامت و حمایت از انجمن جراحان پلاستیک آمریکا، گفت که این گروه از ادامه کد S به طور موقت یا نامحدود پشتیبانی می کند. او گفت که اگر بازپرداخت ها کاهش یابد، برخی از پزشکان دیگر فلپ DIEP را انجام نمی دهند.
طرح دولت برای حذف سه کد S توسط انجمن Blue Cross Blue Shield، یک سازمان بزرگ لابی گری برای شرکت های بیمه سلامت انجام شد. در سال 2021، این گروه از CMS خواست که کدها را متوقف کند، با این استدلال که آنها دیگر مورد نیاز نیستند زیرا انجمن پزشکی آمریکا یک کد CPT را به روز کرده است تا به صراحت شامل عمل جراحی فلپ DIEP و عملیات مربوطه شود، طبق یک سند CMS.
پاتر گفت که بازپرداخت Cigna او “به طور قابل توجهی کمتر است.”
| 
این مقاله از khn.org با اجازه بنیاد خانواده هنری جی. کایزر تجدید چاپ شده است. Kaiser Health News، یک سرویس خبری مستقل از سرمقاله، برنامه‌ای از بنیاد خانواده قیصر، یک سازمان تحقیقاتی غیرحزبی در زمینه سیاست مراقبت‌های بهداشتی و غیر وابسته به Kaiser Permanente است.